病歷號碼
初診日期(西元)
姓名
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住址
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母親身高 (cm)
目前身高(cm)
目前體重(kg)
目標身高(cm)
體脂肪
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如何得知診所？
過去病史
過去病史說明(若無請略過)
家族病史
家族病史說明(若無請略過)
特別詢問病史
減重/健美
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